別記第
　写真添付なし
写真添付あり
縦４cm 横３cm

○脱帽・上半身
○１年以内に撮影したもの
○裏面に氏名を記入
○テープで仮止め

16号様式（第14条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

障害者手帳記載事項変更届・再交付申請書

　和歌山県知事　　　　様

年　　月　　日　　

　私は、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第45条の規定に基づく精神障害者保健福祉手帳について、次の事項（○印）の届出・申請をします。

1　〔①都道府県内における住所変更、②都道府県を越える住所変更〕の届出
旧住所	〒	
新住所	〒　	
 〔③氏名の変更〕の届出
旧氏名	　　　　　　　　　　　　	旧フリガナ		
新氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	新フリガナ		

2　〔①汚損、②破損、③紛失〕したため再交付の申請

3　写真貼付無しから写真貼付有りへ変更するための再交付の申請

精神障害者本人　氏名　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　現行の手帳番号　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　

（注）　都道府県の区域を越える住所を変更したとき、本届書のほかに、手帳交付の申請書を提出してください。
　	市町村受付印	精神保健福祉センター受付印